ข่าวร้ายคือข้อมูลที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงมุมมองของบุคคลต่ออนาคตในทางลบ และมักเกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วย เพราะความเจ็บป่วยไม่ใช่เรื่องที่ดีในสายตาของทุกคน โดยเฉพาะการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย เช่น มะเร็ง อย่างไรก็ตามข่าวร้ายอาจเกิดขึ้นในหลายรูปแบบ เช่น การวินิจฉัยโรคเรื้อรัง ความพิการหรือการสูญเสียการทำงาน การวางแผนการรักษาที่มีความเจ็บปวดหรือมีค่าใช้จ่าย หรือแม้แต่ข้อมูลที่แพทย์อาจเห็นว่าไม่ร้ายแรง ดังนั้น การแจ้งข่าวร้ายกับผู้ป่วยเป็นทักษะการสื่อสารที่มีความจำเป็นมากในการประกอบวิชาชีพแพทย์

     คำถามที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งคือข่าวร้ายนี้จำเป็นต้องบอกหรือไม่ ในปัจจุบันข้อมูลส่วนใหญ่สรุปว่าควรบอก เพราะเป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะทราบ และผู้ป่วยที่รู้วินิจฉัยของตนเองชัดเจนมีผลการรักษาที่ดีกว่าในระยะยาว คณะกรรมการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เคยสำรวจความคิดเห็นต่อประเด็นการบอกความจริงผู้ป่วยโรคมะเร็งและครอบครัว พบว่าผู้ป่วยถึง 84% ต้องการทราบว่าตนเองอยู่ในระยะสุดท้าย (60% ให้แจ้งพร้อมญาติ และ 24% บอกเฉพาะตนเอง) ในขณะที่ญาติ 70% ไม่ต้องการให้ผู้ป่วยทราบความจริง

     Dr. Robert Buckman แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านมะเร็งวิทยาได้แนะนำแนวทางการแจ้งข่าวร้ายใน 6 steps protocol for communicating bad news ซึ่งเป็นที่นิยมและแนะนำให้ใช้อย่างแพร่หลาย ดังนี้

     1. Getting Start     
     2. What does the patient want to know 
     3. How much does the patient want to know 
     4. Sharing information   
     5. Responding to patient and family feelings 
     6. Planning and follow-up 

“เตรียมตัวเจรจา – สำรวจว่ารู้แค่ไหน – ประเมินใจอยากรู้แน่ –
เผยแพร่ข้อมูลให้ตรงจริง – ไม่ทอดทิ้งนิ่งดูดาย – นัดหมายไว้ภายหน้า”

     ใน 3 ขั้นตอนแรกเป็นการเตรียมตัวและประเมินผู้ป่วยก่อนการบอกผล ขั้นตอนที่ 4 คือการบอกผล ขั้นตอนที่ 5 และ 6 เป็นการตอบสนองต่อปฏิกิริยาที่เกิดกับผู้ป่วยและญาติรวมถึงการจัดการในครั้งต่อๆไป

     1. Getting started เตรียมตัวเจรจา
     เนื้อหาที่จะพูดคุยควรผ่านการสรุปทบทวนมาอย่างดี และมั่นใจว่าถูกต้องตามหลักการแพทย์จริงๆ ควรเตรียมข้อมูลที่เกี่ยวข้องที่ผู้ป่วยอาจซักถามไว้ก่อนล่วงหน้าด้วย ก่อนเริ่มควรบอกผู้ป่วยให้ชัดเจนว่าต่อไปนี้จะพูดคุยเรื่องตัวโรค

     จัดสรรเวลาอย่างเพียงพอสำหรับการพูดคุย ปิดอุปกรณ์สื่อสารเพื่อป้องกันการถูกขัดจังหวะขณะคุยเรื่องสำคัญซึ่งจะมีผลกระทบต่อจิตใจของผู้ป่วยอย่างมาก เตรียมที่นั่งสำหรับการพูดคุยอย่างเป็นส่วนตัว การนั่งคุยจะดีกว่ายืนซึ่งเหมือนแพทย์ไม่ได้จะให้เวลา แค่แวะมาคุย ควรจัดเตรียมกระดาษเช็ดหน้าไว้ด้วย

     โดยมากถ้าผู้ป่วยอยู่กับญาติจะให้บรรยากาศที่มั่นคงปลอดภัยกับผู้ป่วยมากกว่า ทั้งนี้ควรให้ผู้ป่วยเป็นคนเลือกว่าอยากให้มีผู้อื่นร่วมฟังด้วยหรือไม่และเป็นใครบ้าง ถ้ามีบุคคลที่แพทย์คิดว่าควรเข้าร่วมการสนทนานี้ด้วย เช่น แพทย์ที่ร่วมรักษาสาขาอื่น พยาบาลที่ดูแลประจำ ผู้ดูแลตามกฎหมาย ฯลฯ อาจต้องนัดหมายล่วงหน้าให้ชัดเจน

     การเริ่มต้นด้วยคำถาม เช่น ตอนนี้คุณรู้สึกอย่างไรบ้าง อาจช่วยให้ผู้ป่วยเห็นว่าการพูดคุยนี้จะเป็นไปในแบบการสื่อสารสองทาง (two-way communication)

     2. What does the patient know สำรวจว่ารู้แค่ไหน
     เริ่มต้นการสนทนาเมื่อผู้ป่วยพร้อม โดยถามผู้ป่วยและญาติว่ามีความเข้าใจเกี่ยวกับสถานการณ์ขณะนี้อย่างไร เช่น เข้าใจเกี่ยวกับความเจ็บป่วยว่าอย่างไรบ้าง อาการที่เป็นอยู่คืออะไร เกิดจากอะไร เรียกว่าโรคอะไร หรือหมอคนก่อนๆบอกว่าอย่างไร ต้องรักษาอย่างไร รักษาอะไรไปแล้ว อะไรที่ดีขึ้นบ้าง เกิดผลข้างเคียงอย่างไร พอใจหรือไม่ เป็นต้น การสนทนาในช่วงนี้ขึ้นกับท่าทีของผู้ป่วย แพทย์อาจค่อยๆถาม ช่วยสรุปประเด็นและรับฟัง ยังไม่ควรแย้งทันทีถ้าไม่ได้เป็นความเข้าใจผิดที่รุนแรง เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยไม่กล้าพูดเพิ่มเติม แต่ถ้าผู้ป่วยมีปฏิกิริยาทางอารมณ์มากหรือไม่พร้อมที่จะสนทนาต่อ ควรสรุปเรื่องที่คุยให้เข้าใจตรงกันโดยยังไม่จำเป็นต้องให้ข้อมูลใหม่

     3. How much does the patient want to know ประเมินใจอยากรู้แน่
     ขั้นตอนนี้ถือว่าเป็นขั้นตอนที่สำคัญ เพื่อจะได้ทราบว่าผู้ป่วยและญาติต้องการทราบข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยมากน้อยเพียงใด ซึ่งผู้ป่วยและญาติแต่ละรายจะมีความต้องการที่แตกต่างกันไป คำถามที่อาจช่วยในการประเมิน เช่น คุณอยากทราบไหมคะว่าที่ป่วยนี้คือโรคอะไร, ปัญหาที่เกิดขณะนี้ ถ้าผลออกมาเป็นโรคที่รุนแรง อยากให้หมอแจ้งให้คุณทราบทันทีหรือไม่, คุณอยากให้หมอแจ้งรายละเอียดทั้งหมดเกี่ยวกับโรคของคุณหรือไม่ ถ้าไม่อยากรู้ในตอนนี้ อยากให้หมอบอกใครแทนคุณ คุยกับใครแทนคุณก่อนไหม, ผู้ป่วยบางรายอยากให้หมอบอกผลวินิจฉัยกับตัวเขาเอง แต่บางรายอยากให้หมอคุยกับครอบครัวของเขาก่อน สำหรับคุณ อยากให้เป็นอย่างไร, เป็นต้น

     เมื่อแพทย์ได้เปิดประเด็นเรื่องนี้ ผู้ป่วยที่อยากรู้จะบอกกับแพทย์ทันทีว่าอยากรู้ ส่วนผู้ป่วยที่ไม่อยากรู้อาจมีวิธีปฏิเสธหลายรูปแบบ บางครั้งอาจตัดบท ชวนคุยเรื่องอื่น หรือนิ่งเงียบไป แทนที่จะจี้ถามว่าตกลงอยากรู้หรือไม่ ควรสำรวจความรู้สึกและความคิดของผู้ป่วยก่อน และแสดงความเห็นใจกับผู้ป่วย เช่น หมอเข้าใจว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่สำหรับคุณ และเสนอโอกาสให้ผู้ป่วยถามได้ถ้าอยากรู้ในโอกาสต่อไป ถ้าผู้ป่วยไม่ได้ปฏิเสธทันทีแต่มีท่าทีลังเล นอกจากสำรวจความรู้สึกและแสดงความเห็นใจแล้ว ควรเสริมแง่ดีของการได้รู้ข้อมูล

     ปัญหาที่พบได้บ่อยคือ ญาติไม่อยากให้แพทย์บอกผู้ป่วย ในกรณีนี้ควรสื่อสารกับญาติของผู้ป่วยก่อนเพื่อเข้าใจมุมมองและสภาวะอารมณ์ของตัวญาติเอง ซึ่งมักกลัวร่วมไปกับเรื่องของผู้ป่วย ญาติมักคิดว่าการบอกผลจะทำให้ผู้ป่วยไม่มีกำลังใจสู้ อาการทรุดลง แพทย์ควรปรับมุมมองเกี่ยวกับการรับทราบข่าว ว่าผู้ป่วยอาจลำบากใจในช่วงแรกแต่มักทำใจได้ และร่วมมือในการรักษาดีขึ้นเพราะทราบว่าเป็นโรคอะไร และญาติก็ยังสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีความสุขได้แม้เวลาจะมีเหลือจำกัด นอกจากนี้อาจชี้แจงให้ญาติเข้าใจว่าสิ่งที่ญาติคิดว่าดีอาจไม่ใช่สิ่งเดียวกับที่ผู้ป่วยต้องการก็ได้ แพทย์และญาติควรได้ถามจากตัวผู้ป่วยก่อนว่าอยากรู้เพียงใด

     ในบางกรณีต้องคำนึงถึงโครงสร้างครอบครัวของผู้ป่วยด้วย ว่าใครมีส่วนในการตัดสินใจมากน้อยต่างกันอย่างไร ถ้ามีญาติหลายคนควรนัดพูดคุยพร้อมกันเพื่อไม่ให้เกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อน แพทย์อาจไม่บอกผลก็ได้ถ้าญาติเห็นสมควร เช่นในกรณีที่ผู้ป่วยอายุน้อยหรือมากเกินไป หรือเจ็บป่วยเกินไปที่จะเข้าใจความจริงได้

     4. Sharing information เผยแพร่ข้อมูลให้ตรงจริง
     ในขั้นตอนนี้อาจเริ่มจากพูดทวนสิ่งที่ผู้ป่วยเข้าใจจากขั้นที่2 จากนั้นจึงบอกข้อมูลเพิ่มเติม โดยให้ข้อมูลซึ่งเป็นข้อเท็จจริงแก่ผู้ป่วยและครอบครัวอย่างตรงไปตรงมา ด้วยลักษณะท่าทางและน้ำเสียงที่แสดงออกถึงความเอาใจใส่และความเห็นอกเห็นใจ อาจมีประโยคเตือนก่อนบอกผล เช่น ผลการตรวจออกมาไม่ดีเท่าไหร่ เป็นต้น ควรเลือกใช้คำที่เข้าใจง่าย เหมาะกับระดับการศึกษาของผู้ป่วย การพูดควรมีการหยุดพักเป็นช่วงๆ และสังเกตการตอบสนองจากผู้ป่วยว่าตามเรื่องที่กำลังพูดถึงอยู่ทันหรือไม่

     5. Responding to patient and family ไม่ทอดทิ้งนิ่งดูดาย
     แพทย์ต้องสังเกตปฏิกิริยาจากผู้ป่วยและครอบครัวว่าเป็นอย่างไร ถ้าผู้ป่วยหรือครอบครัวไม่พยักหน้า ไม่สบตา ชักสีหน้า หรือร้องไห้ ควรหยุดรอก่อน การให้เวลาในช่วงนี้เป็นเรื่องสำคัญ ควรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ระบายความรู้สึกต่างๆ อาจทิ้งช่วงสนทนาให้เงียบสักระยะเพื่อรอให้ผู้ป่วยทำใจ อาจใช้การสำรวจความรู้สึกและความคิดของผู้ป่วย หรือสะท้อนความรู้สึกที่เราเข้าใจว่าผู้ป่วยอาจกำลังรู้สึกอยู่ เช่น คุณคงกำลังลำบากใจ, คุณคงตกใจมาก เป็นต้น กระดาษเช็ดหน้าที่เตรียมไว้ควรนำออกมายื่นให้กับผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยร้องไห้ เป็นการยอมรับการแสดงออกทางอารมณ์ของผู้ป่วยและเป็นการแสดงความเห็นอกเห็นใจ

     หากแพทย์บอกผลแล้วขอตัวไปทำธุระทันที อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกถูกทอดทิ้ง ไม่ควรให้ผู้ป่วยอยู่โดยลำพัง แพทย์หรือบุคลากรควรอยู่กับผู้ป่วยสักช่วงเวลาหนึ่ง เช่น หยุดร้องไห้แล้ว เป็นต้น และพูดคุยสรุปความเข้าใจก่อนจบการสนทนา

     6. Planning and follow-up นัดหมายไว้ภายหน้า
     เมื่อได้อธิบายเรื่องทั้งหมดแล้ว อาจถามผู้ป่วยโดยให้สรุปความเข้าใจ เพื่อเป็นการตรวจสอบข้อมูลให้ตรงกัน ก่อนจบการสนทนาควรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้ซักถามข้อสงสัย และนัดหมายการมาพบในครั้งต่อไป

     ถ้าผู้ป่วยดูสับสนหรือเศร้ามากควรรีบสำรวจความรู้สึกและความคิด ถ้าดูสิ้นหวังมากอาจต้องประเมินความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย หากคิดว่าความเสี่ยงสูงควรส่งปรึกษาจิตแพทย์

     ปัญหาของแพทย์ผู้แจ้งข่าว คือ มักรู้สึกแย่กับตนเองที่เหมือนทำให้ผู้ป่วยต้องเศร้าหรือเครียด จึงไม่อยากเป็นผู้บอกข่าวร้าย แพทย์ควรมองว่าหน้าที่นี้เป็นเกียรติของแพทย์ผู้ดูแล ที่จะให้ข่าวสารสำคัญกับชีวิตของผู้ป่วย และตัวผู้ป่วยเองก็ย่อมต้องรับผิดชอบต่อสิ่งที่เกิดขึ้นกับตนทั้งสุขและทุกข์ เราเพียงแต่ให้ ‘สิ่งที่ควรเป็นของเขา’ เท่านั้น

เอกสารอ้างอิง

• รศ.นพ.ประเสริฐ เลิศสงวนสินชัย และคณะ, บรรณาธิการ.  การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย.  พิมพ์ครั้งที่ 2.  กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์อักษรสัมพันธ์,  2550.
• Back, Tony.  “Breaking Bad News”.  [Online]. Available: http://depts.washington.edu/bioethx/topics/badnws.html 2008.
• EPEC’s Participant Handbook.  Module 2: Communicating bad news.  In Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD.  The education for physicians on End-of-Life care (EPEC) curriculum 1999.